Dalam pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit yang standar, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesebatan serta Rumab Sakit. Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai Rekam Medis serta aspek medikolegalnya.
Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman:
Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy :
Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:
1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis:
Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).
Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:
I. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.
Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.
Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:
- Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
- Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
- Bahan untuk kepentingan penelitian
- Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
- Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.
ARTIKEL LAIN YANG BERKAITAN:
Asta Qauliyah aka Asri Tadda adalah seorang blogger lelaki yang aktif berkecimpung di dunia 
Pa, saya tertarik dengan artikel berjudul Rekam Medis, Defenisi dan Kegunaannya mengingat saya sedang menggarap sebuah program komputer tentang pelayanan medis. Kalo boleh, saya minta tolong dikirimkan contoh dokumen rekaman medis yang Bapak miliki. Saya akan sangat berterima kasih apabila Bapak bisa mengabulkan permintaan saya ini. Atas perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih.
Best Regard
Saripudin Hidayat
[Reply]
Gemala Hatta reply on August 18th, 2009:
Bung, sebagai referensi lain, Silahkan ANDA baca buku yang diterbitkan oleh PORMIKI dan Dep. Kesehatan dan dicetak dan jual oleh UI Press (jl. Salemba Raya 4, Jakarta Pusat) atau dijual Rp. 130.000,- setebal lebih dari 400 halaman. TERBIT 2008. Sekarang sebagai referensi yang banyak dipakai oleh mahasiswa atau pemerhati Manajemen Informasi Kesehatan.
Judul bukunya “Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan”. Ditulis oleh 11 penulis dan editor oleh Gemala Hatta.
Semoga masih bisa dicari di Gramedia Matraman, atau Gramedia Melawai atau Gramedia Pondok Indah.
WASSALAM, gh
[Reply]
Pa, saya tertarik dengan artikel berjudul Rekam Medis, Defenisi dan Kegunaannya mengingat saya sedang menggarap sebuah program komputer tentang pelayanan medis. Kalo boleh, saya minta tolong dikirimkan contoh dokumen rekaman medis yang Bapak miliki. Saya akan sangat berterima kasih apabila Bapak bisa mengabulkan permintaan saya ini. Atas perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih.
Best Regard
Saripudin Hidayat
[Reply]
Gemala Hatta reply on August 18th, 2009:
Bung, sebagai referensi lain, Silahkan ANDA baca buku yang diterbitkan oleh PORMIKI dan Dep. Kesehatan dan dicetak dan jual oleh UI Press (jl. Salemba Raya 4, Jakarta Pusat) atau dijual Rp. 130.000,- setebal lebih dari 400 halaman. TERBIT 2008. Sekarang sebagai referensi yang banyak dipakai oleh mahasiswa atau pemerhati Manajemen Informasi Kesehatan.
Judul bukunya “Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan”. Ditulis oleh 11 penulis dan editor oleh Gemala Hatta.
Semoga masih bisa dicari di Gramedia Matraman, atau Gramedia Melawai atau Gramedia Pondok Indah.
WASSALAM, gh
[Reply]
awibowo reply on August 16th, 2011:
da info lowongan rekam medis gak????????
awi bowo llsan RM…
085740044736
[Reply]
makasi data dan infonya di web ya
[Reply]
makasi data dan infonya di web ya
[Reply]
pengen tanya aja, contoh form rekam medis di situs apa ya? Ato mas Asta pernah upload form RM ke internet? Kira2 klo dijadiin lembar rekam konseling bisa ga ya?
Thanks mas…
[Reply]
pengen tanya aja, contoh form rekam medis di situs apa ya? Ato mas Asta pernah upload form RM ke internet? Kira2 klo dijadiin lembar rekam konseling bisa ga ya?
Thanks mas…
[Reply]
thx bwt infonya…..
[Reply]
thx bwt infonya…..
[Reply]
info anda membantu bgt buat TA yang saya kerjakan..kalo mengenai isi rekam medis secara general ada gak pak?maksud saya secara internasional, coz saya pernah baca buku ttg “medical database record” dan isi dari medical record tersebut sangat komplek…klo ada saya minta infonya buat bahan TA..trima kasih
[Reply]
info anda membantu bgt buat TA yang saya kerjakan..kalo mengenai isi rekam medis secara general ada gak pak?maksud saya secara internasional, coz saya pernah baca buku ttg “medical database record” dan isi dari medical record tersebut sangat komplek…klo ada saya minta infonya buat bahan TA..trima kasih
[Reply]
saya ada lowongan rekam medis di bekasi. hubungi lazarus 021-8254748
[Reply]
saya ada lowongan rekam medis di bekasi. hubungi lazarus 021-8254748
[Reply]
ditunggu sampai 31 januari 2008 ya
[Reply]
ditunggu sampai 31 januari 2008 ya
[Reply]
ditunggu sampai 31 januari 2008 ya
[Reply]
tenaga n sarana rekam medis yg apa saja sih pak?
[Reply]
tenaga n sarana rekam medis yg apa saja sih pak?
[Reply]
oh ya pak saya juga butuh informasi tentang kelengkapan rekam medis, fasilitas dan kerahasiaanny pak
[Reply]
oh ya pak saya juga butuh informasi tentang kelengkapan rekam medis, fasilitas dan kerahasiaanny pak
[Reply]
kayaknya aq butuh referensi untuk rekam medis elektronik, tolong pak ya
[Reply]
kayaknya aq butuh referensi untuk rekam medis elektronik, tolong pak ya
[Reply]
kayaknya aq butuh referensi untuk rekam medis elektronik, tolong pak ya
[Reply]
Pengelola Asta Qauliyah yth,
Materi yang anda tulis terkait dengan suatu batang tubuh keilmuan (body of knowledge). Saya tidak tahu siapa yang merangkum2 tulisan di atas itu “Rekam Medis, Definisi dan Kegunaannya”. Tampaknya yang merangkum mencoba menggabung2kan berbagai refernsi namun perlu kehati2an dan mengerti apa yang dieditnya. Nah, tengoklah, di dalam artikel itu anda menulis dalam satu baris :
“Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy”. Nah, disini tampaknya anda lupa bahwa Permenkes no. 749a itu tidak akan dikenal oleh Waters dan Murphy (saya kenal dan sudah bertemu dengan kedua orang ini dan : tahun 1978 di Chicago, bisa dibayangkan mungkin sekarang keduanya sudah tua sekali atau sdh wafat) sedangkan Permenkes 749a itu terbit tahun 1989 (saya juga salah satu perancangnya). Kedua orang itu tdk akan kenal Permenkes 749a yang bahasa Indonesia itu. Mereka orang AMERIKA SERIKAT dan tidak pernah membacanya (saya berani jamin). Bahkan boleh dibilang belum ada orang AS yang pernah membaca 749a yang tidak pernah diterjemahkan ke dalam bahasa Inggeris. Belum pernah saya mendengar ada orang asing yang tahu permenkes bhasa Ind itu.
Apa yang disebut sebagai definisi Waters dan Murphy … tentang apa ? nah… tulis yang benar ya mereka mendefinisikan tentang apa. Saya menulis dalam salah satu tulisan saya saat Kongres II PORMIKI tahun 1995 justeru menyitir pandangan mereka dari bukunya. Saya minta anda buka saja tulisan saya dalam buku kumpulan Makalah saat Kongres II itu ya. Saya sedang lupa judulnya… nanti kontak saja e-mail saya. Oh ya, beli ya buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. lihat di UI Press, Jl. Salemba Raya no. 4. Jakarta Pusat.
WASSALAM, GEMALA HATTA
[Reply]
Pengelola Asta Qauliyah yth,
Materi yang anda tulis terkait dengan suatu batang tubuh keilmuan (body of knowledge). Saya tidak tahu siapa yang merangkum2 tulisan di atas itu “Rekam Medis, Definisi dan Kegunaannya”. Tampaknya yang merangkum mencoba menggabung2kan berbagai refernsi namun perlu kehati2an dan mengerti apa yang dieditnya. Nah, tengoklah, di dalam artikel itu anda menulis dalam satu baris :
“Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy”. Nah, disini tampaknya anda lupa bahwa Permenkes no. 749a itu tidak akan dikenal oleh Waters dan Murphy (saya kenal dan sudah bertemu dengan kedua orang ini dan : tahun 1978 di Chicago, bisa dibayangkan mungkin sekarang keduanya sudah tua sekali atau sdh wafat) sedangkan Permenkes 749a itu terbit tahun 1989 (saya juga salah satu perancangnya). Kedua orang itu tdk akan kenal Permenkes 749a yang bahasa Indonesia itu. Mereka orang AMERIKA SERIKAT dan tidak pernah membacanya (saya berani jamin). Bahkan boleh dibilang belum ada orang AS yang pernah membaca 749a yang tidak pernah diterjemahkan ke dalam bahasa Inggeris. Belum pernah saya mendengar ada orang asing yang tahu permenkes bhasa Ind itu.
Apa yang disebut sebagai definisi Waters dan Murphy … tentang apa ? nah… tulis yang benar ya mereka mendefinisikan tentang apa. Saya menulis dalam salah satu tulisan saya saat Kongres II PORMIKI tahun 1995 justeru menyitir pandangan mereka dari bukunya. Saya minta anda buka saja tulisan saya dalam buku kumpulan Makalah saat Kongres II itu ya. Saya sedang lupa judulnya… nanti kontak saja e-mail saya. Oh ya, beli ya buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. lihat di UI Press, Jl. Salemba Raya no. 4. Jakarta Pusat.
WASSALAM, GEMALA HATTA
[Reply]
Pengelola Asta Qauliyah yth,
Materi yang anda tulis terkait dengan suatu batang tubuh keilmuan (body of knowledge). Saya tidak tahu siapa yang merangkum2 tulisan di atas itu “Rekam Medis, Definisi dan Kegunaannya”. Tampaknya yang merangkum mencoba menggabung2kan berbagai refernsi namun perlu kehati2an dan mengerti apa yang dieditnya. Nah, tengoklah, di dalam artikel itu anda menulis dalam satu baris :
“Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy”. Nah, disini tampaknya anda lupa bahwa Permenkes no. 749a itu tidak akan dikenal oleh Waters dan Murphy (saya kenal dan sudah bertemu dengan kedua orang ini dan : tahun 1978 di Chicago, bisa dibayangkan mungkin sekarang keduanya sudah tua sekali atau sdh wafat) sedangkan Permenkes 749a itu terbit tahun 1989 (saya juga salah satu perancangnya). Kedua orang itu tdk akan kenal Permenkes 749a yang bahasa Indonesia itu. Mereka orang AMERIKA SERIKAT dan tidak pernah membacanya (saya berani jamin). Bahkan boleh dibilang belum ada orang AS yang pernah membaca 749a yang tidak pernah diterjemahkan ke dalam bahasa Inggeris. Belum pernah saya mendengar ada orang asing yang tahu permenkes bhasa Ind itu.
Apa yang disebut sebagai definisi Waters dan Murphy … tentang apa ? nah… tulis yang benar ya mereka mendefinisikan tentang apa. Saya menulis dalam salah satu tulisan saya saat Kongres II PORMIKI tahun 1995 justeru menyitir pandangan mereka dari bukunya. Saya minta anda buka saja tulisan saya dalam buku kumpulan Makalah saat Kongres II itu ya. Saya sedang lupa judulnya… nanti kontak saja e-mail saya. Oh ya, beli ya buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. lihat di UI Press, Jl. Salemba Raya no. 4. Jakarta Pusat.
WASSALAM, GEMALA HATTA
[Reply]
Ass.pak bisa kirim database rekam medis ga?
[Reply]
Ass.pak bisa kirim database rekam medis ga?
[Reply]
Ass.pak bisa kirim database rekam medis ga?
[Reply]
trimakasaih banyak untuk artikel Rekam medis nya..saat ini sy bekerja di bag “Individual Record” (= rekam medis) di LSM (YAKKUM Rehabilitation Centre) yg bergerak di bidang pelayanan penyandang cacat tubuh di yogyakarta. Namun sy tdk punya background pendidikan rekam medis…Mohon informasi prodi di Yogyakarta untuk karyawan aktif..trimakasih
[Reply]
Saya tertarik dengan ilmu Rekam Meis ini, apakah Mas Asta bisa memberikan informasi perguruan tinggi, politeknik atau sekolah tinggi di Jabotabek yang ada jurusan rekam medis ini.Di tunggu informasinya,terimakasih sebelumnya.
[Reply]
Dapatkah seseorang meminta informasi rekam medis orang lain walaupun ada hubungan keluarga atau orang tua?
[Reply]
mahasiswi rekam medik
wah betul tu kata pak gemala hatta. anda bagus dalam membuat artikel, tetapi dalam memberika definisi berdasarkan sumber yang pasti harus sesuai.
[Reply]
dunia rekam medis sangat luas, bahkan seorang perakam medis memegang peran yang sangat krusial di fasilitas pelayanan kesehatan
karena semua kebijakan akan bersumber pada informasi dari rekam medis
http://dianbudisantoso.net/2010/07/09/rekam-medis/
[Reply]
salam hormat,
kami panitia seminar rekam medis memberitahuan bahwa kami akan mengadakan seminar rekam medis elektronika (RKE),. dan apabila dari bapak ibu berkenan kami persilahkan mendaftarkan diri di kepanitaan kami di :
PANITIA SEMINAR HIMPUNAN MAHASISWA REKAM MEDIS D3 PMIK STIA MALANG
SEKRETARIATAN : Jl. Baiduri Bulan No. 1 Malang Tlp 0341 5530401 Fax 0341 562768
atas kerjasamanya dan perhatiannya terima kasih
hormat kami,
nur hudan
[Reply]
mksh info nya, pas bgt sya lg nyari2 info tntg rekam medis
[Reply]
RM lowongan…
llsan 2010….
085740044736
[Reply]
Ass,bsa minta tolong carikan info tentang perguruan tinggi yg ada rekam medisnya?
[Reply]